Hiperactividade com défice de atenção



O que é a DDAH?

A DDAH (hiperactividade com défice de atenção) é uma doença do nível comportamental. Caracteriza-se pela falta de atenção, por comportamentos impulsivos e pela hiperactividade, e é um subtipo de hiperactividade. Uma criança que sofra desta doença sofre de falta de atenção, está em constante movimento e, normalmente, é posta de lado pelo facto de perturbar as brincadeiras. Durante as aulas interrompe com muita frequência e não consegue terminar uma tarefa e perturba o trabalho dos colegas.

Existem três tipos de DDAH:

• DDAH do tipo predominantemente desatento;
• DDAH do tipo predominantemente hiperactivo;
• DDAH do tipo misto

Características:

Para se considerar um caso de DDAH é necessário que o paciente apresente:

• Nove sintomas de falta de atenção;
• Cinco sintomas de hiperactividade;
• Três sintomas de impulsividade


- Falta de atenção:

• Não prestar atenção suficiente aos pormenores ou cometer erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou outras actividades lúdicas;
• Ter dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades;
• Parecer não ouvir quando se lhe dirigem directamente;
• Não seguir as instruções e não terminar os trabalhos escolares ou outras tarefas;
• Ter dificuldade em organizar-se;
• Evitar tarefas que requerem esforço mental persistente;
• Perder objectos necessários a tarefas ou actividades que terá de realizar;
• Distrair-se facilmente com estímulos irrelevantes;
• Esquecer-se frequentemente de actividades quotidianas ou de algumas rotinas.

- Hiperactividade:

• Movimentar excessivamente as mãos e os pés e mover-se quando está sentado;
• Levantar-se na sala ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
• Correr ou saltar excessivamente em situações que é inadequado fazê-lo;
• Ter dificuldade para se dedicar tranquilamente a um jogo;
• Falar em excesso.


- Impulsividade:

• Precipitar respostas antes que as perguntas tenham acabado;
• Ter dificuldade em esperar pela sua vez;
• Interromper ou interferir nas actividades dos outros


Critérios de diagnóstico:

Pelo DSM-IV para avaliar se os sintomas descritos correspondem a défice de atenção, há que obedecer aos seguintes critérios:

Quantidade – devem verificar-se pelo menos seis dos sintomas de falta de atenção ou de hiperactividade-impulsividade;
Duração – Persistência dos sintomas por um período mínimo de seis meses com uma intensidade simultaneamente não adaptativa e inconsciente com o nível de desenvolvimento do indivíduo;
Inícios – os sintomas terem-se verificado antes dos sete anos de idade (idade escolar):
Contexto – a ocorrência dos sintomas em dois ambientes ou contextos diferentes (escola e casa, por exemplo);
Provas – existirem provas claras de um défice significativo do funcionamento social e académico ou laboral;
Exclusão – os sintomas não são devidos a outra perturbação mental.


Causas:

As causas de DDAH são muito variadas visto não ser possível detectar algum dano cerebral que a cause. Factores possíveis são:

• Factores pré-natais: uso de álcool, drogas e complicações intra-uterinas durante a gravidez;
• Factores peri-natais: traumatismos crânio-encefálicos e anóxia.

Mas, segundo estudos recentes, é possível estabelecer uma relação entre a capacidade de atenção de uma pessoa e a actividade cerebral. Detectaram-se áreas menos activas do cérebro numa pessoa com DDAH do que numa pessoa normal. Isto deve-se à má transmissão da mensagem nervosa ao nível dos neurónios. Devido à falta de produção de neurotransmissores, não ocorre o processo de sinapse, sendo por isso a actividade cerebral mais lenta. Isto leva a uma possível suspeita de disfunção do lóbulo frontal e das estruturas diencéfalo-mesenfálicas.

Outra possível causa é o elevado consumo de açúcar que uma criança ingere. Observou-se que crianças com hiperactividade, ao consumirem muito açúcar, dava-se um aumento do seu nível de agitação, embora uma dieta sem açúcar não diminuísse a sua agitação.

Também o meio onde a criança se encontra pode agravar este problema. Locais onde se exerce uma grande pressão sobre a criança, onde se espera que apresente um comportamento calmo e exemplar, e onde se espera uma grande atenção da criança, são os locais mais comuns para o aparecimento desta doença. Assim a relação da criança com o meio também pode estar na origem deste problema.



Estratégias de Intervenção:



1.Adaptações no ambiente da aprendizagem:

• Sentar a criança numa área com poucas distracções;
• Colocar os alunos para que todos possam ver o quadro;
• Evitar toda a fonte de estimulação que não seja o próprio material de aprendizagem;
• Ajudar a manter a área de trabalho da criança livre de materiais desnecessários;
• Dar oportunidades à criança para se movimentar;
• Identificar sons do exterior que possam perturbar o aluno;
• Proporcionar um local na sala onde a criança possa trabalhar isoladamente, se necessário;
• Manter na sala "cantinhos", onde a criança possa fazer alguma actividade manual ou artística;
• Estabelecer e realizar tarefas de forma rotineira;
• Estabelecer regras bem claras e exigir o seu cumprimento;
• Construir listas de verificação para que o aluno se organize.


2. Adaptações para obter a atenção dos alunos

• Fazer uma pergunta interessante, usar uma imagem, contar uma pequena história ou ler um poema para gerar a discussão e o interesse na lição que se seguirá;
• Experimentar uma brincadeira, uma teatralização para despertar a atenção e aguçar a curiosidade;
• Contar uma história. As crianças de todas as idades gostam de ouvir histórias, especialmente histórias pessoais. É a forma mais eficaz de ganhar a atenção.
• Adicionar um pouco de mistério. Levar um objecto relevante para a aula numa caixa ou num saco. É uma forma fantástica de despertar a curiosidade e a vontade de adivinhar e pode conduzir a excelentes discussões ou servir de motivação para a expressão escrita;
• Chamar a atenção dos alunos com algum som: uma campainha, um despertador, etc;
• Variar o tom de voz: alto, suave, sussurrante. Experimentar dar uma ordem num tom de voz elevado "Atenção! Parados! Prontos!" seguido de alguns segundos de silêncio antes de prosseguir num tom de voz normal para dar instruções;
• Usar sinais visuais: acender e apagar as luzes ou levantar as mãos o que indicará aos alunos que devem levantar a sua mão e fechar a boca até que todos estejam calados;
• Enquadrar o material visual para o qual se pretende a atenção dos alunos com as mãos ou com outro material colorido;
• Se estiver a usar o retroprojector, iniciar com a projecção de uma imagem divertida no écran para despertar a atenção;
• Usar a cor para despertar a atenção;
• Demonstrar e modelar entusiasmo e excitação sobre a lição que se seguirá.
• Usar o contacto visual. Fazer com que os alunos olhem para o professor quando este se lhes dirige.


3. Adaptações para focar a atenção dos alunos

• Empregar estratégias multi-sensoriais quando falar para os alunos;
• Projectar a voz, tendo a certeza de que se está a ser ouvido por todos os alunos;
• Chamar os alunos para a frente, para perto do professor, se o objectivo é uma lição expositiva;
• Explicar a finalidade e a relevância da aula para prender a atenção dos alunos;
• Incorporar demonstrações e actividades manuais na lição, sempre que possível;
• Usar uma lanterna de bolso ou um apontador laser: desligar a luz e captar a atenção dos alunos iluminando os objectos relevantes.
• Usar guias de estudo incompletos que serão preenchidos pelos alunos à medida que for prosseguindo a aula. Estes preencherão as lacunas com base no que o professor for dizendo ou escrevendo.
• Usar material visual. Escrever palavras-chave ou desenhos no quadro enquanto dá a aula. Usar material apelativo como desenhos, gestos, diagramas, objectos.
• Ilustrar profusamente. Não importa que não desenhe bem. Encorajar os alunos a desenhar também, mesmo que não haja talento para o desenho. Os desenhos desajeitados, às vezes são melhores para ajudar a lembrar determinada matéria.
• Usar um apontador cómico para orientar a atenção dos alunos para o que se quer mostrar.
• Levar os alunos a escrever pequenas notas ou ilustrações sobre aspectos-chave da aula.


4. Adaptações no ritmo de trabalho

• Ajustar o ritmo da aula à capacidade de compreensão do aluno.
• Alternar actividades paradas com actividades mais activas.
• Conceder mais tempo para completar as tarefas.
• Reduzir a quantidade e a extensão do trabalho e dos testes.
• Espaçar pequenos períodos de trabalho com paragens ou mudança de tarefa.
• Estabelecer limites precisos para terminar as tarefas.
• Estabelecer contratos escritos com prémios para a finalização de determinadas tarefas.


5. Adaptações para manter a atenção dos alunos

• Deslocar-se pela sala para manter a visibilidade.
• Organizar a matéria a ensinar em temas, sempre que possível, permitindo que se estabeleçam ligações entre os diferentes aspectos.
• Fazer a apresentação da matéria a ensinar de uma forma viva e a um ritmo ligeiro, evitando momentos mortos na aula.
• Permitir que os alunos falem e não se limitem a ouvir, reduzindo ao máximo possível o tempo que o professor passa a falar.
• Estruturar a aula de maneira que se formem pequenos grupos ou pares de alunos para maximizar o envolvimento e a atenção dos alunos.
• Fazer uso frequente de respostas em coro, sobretudo quando é possível uma resposta com poucas palavras. Durante a aula, parar com frequência e levar os alunos a repetir em coro uma ou duas palavras-chave.
• Usar o computador, sempre que disponível, para desenvolver determinadas competências. O computador pode ser uma ferramenta muito apelativa.


6. Adaptações nos métodos de ensino

• Fazer uma apresentação geral da lição antes de a começar.
• Relacionar a informação nova com a experiência da criança.
• Usar exemplos concretos antes de seguir para o abstracto.
• Dividir as tarefas complexas em tarefas mais pequenas.
• Reduzir o número de conceitos apresentados de uma vez.
• Levar os alunos a verbalizar as instruções e os conteúdos aprendidos.
• Complementar as instruções orais com instruções escritas.


7. Adaptações nas estratégias:

• Evitar o uso de linguagem abstracta como metáforas ou trocadilhos.
• Destacar a informação mais importante.
• Usar frases curtas e reduzidas ao essencial do assunto em estudo.
• Chamar a atenção do aluno antes de apresentar aspectos chave.
• Familiarizar o aluno com o novo vocabulário.
• Evitar que seja necessário tomar muitas notas do quadro ou copiar muita informação dos livros.
• Usar fichas de aplicação bem organizadas, evitando a confusão de elementos.
• Dar pistas ou dicas ao aluno para que ele inicie o trabalho.
• Evitar pressionar demasiado o aluno para se despachar ou fazer correcto.


8. Adaptações para manter os alunos em actividade:

• Estabelecer na classe um ambiente mais cooperativo e menos competitivo.
• Utilizar ao máximo possível as estratégias de aprendizagem cooperativa.
• Usar o trabalho de grupo de forma adequada, não apenas trabalhar em grupo. As crianças com DDAH têm dificuldade em integrar-se em grupos mal estruturados em que os papeis não estão bem definidos.
• Ter a certeza de que todos os alunos compreendem o trabalho que têm de fazer antes de os pôr a trabalhar individualmente.
• Designar um colega para acompanhar o aluno verificando se este compreendeu as tarefas.
• Dar, para trabalho individual aos alunos, o tipo de trabalho que sabemos que eles serão capazes de completar.
• Providenciar outro trabalho de fácil execução no caso de o aluno ter de esperar pela ajuda do professor.
• Utilizar os alunos para ajudar outros alunos enquanto o professor está ocupado com um determinado grupo.
• Utilizar os colegas para ler para o aluno as informações mais importantes.
• Utilizar os colegas para incentivar o aluno a permanecer na tarefa (de forma mútua).
• Ter sinais que os alunos podem usar para sinalizar o professor de que precisam de ajuda (uma bandeira, ou outro sinal qualquer que haja sido combinado).
• Verificar com frequência o que se passa na sala. Todos os alunos precisam de reforço positivo. Fazer comentários positivos com frequência e elogiar os alunos.
• Alguns alunos gostam de competir com o relógio. Um simples despertador ou cronómetro pode incentivá-los a despacharem-se no trabalho.
• Estabelecer um sistema de prémios, em que os alunos recebem um determinado brinde se atingirem um objectivo previamente definido.


9. Adaptações na avaliação:

• Permitir instrumentos de avaliação alternativos (apresentação oral, resposta múltipla, etc.)
• Estabelecer, de comum acordo, expectativas realistas quanto aos resultados a alcançar.
• Aceitar respostas com as palavras-chave apenas.


10. Adaptações no tratamento de comportamentos inadequados:

• Antecipar e prevenir os problemas, sempre que possível.
• Estabelecer regras precisas e consequências claras.
• Evitar uma linguagem de confronto.
• Estabelecer alternativas para comportamentos inadequados.
• Estabelecer na sala um local para "esfriar".
• Elogiar generosamente os comportamentos adequados.
• Ignorar comportamentos. Alguns comportamentos perderão o impacto se forem ignorados.
• Evitar, tanto quanto possível, dar atenção a comportamentos inadequados iniciados apenas com esse objectivo.
• Evitar criticar o aluno.
• Verificar os níveis de tolerância e ser compreensivo perante sinais de frustração.
• Falar em privado com o aluno acerca dos seus comportamentos inapropriados.
• Providenciar comportamentos alternativos aos comportamentos indesejados.
• Remover objectos que possam iniciar um comportamento não desejado.
• Reagir com humor em momentos de tensão para a aliviar.


Tratamento:


- Medicação:

Vários testes apontam que o uso de medicamentos à base de estimulantes é muito eficazes ao nível da atenção e da regulação dos níveis de actividade. Mas esses medicamentos podem causar problemas de crescimento devido a efeitos secundários do medicamento.

Também são utilizados medicamentos à base de metilfenidato e de dextroanfetamina de modo a aumentar a actividade cerebral, visto muitos casos de DDAH deverem-se à fraca produção de dopamina e de noradrelina, dois neurotransmissores. Devido a esta fraca produção não há a quantidade normal de fluxo de mensagens nervosas, já ao nível da fase química da sinapse não se formam neurotransmissores suficientes para que a mensagem prossiga.



- Terapia comportamental:

A terapia comportamental tem como objectivo reduzir a frequência dos comportamentos inadequados e aumentar a frequência dos comportamentos desejados. A melhor maneira de influenciar um determinado comportamento é prestar-lhe atenção e a melhor maneira de aumentar a frequência do comportamento desejado é fazer com que a criança saiba que os pais sabem que ela agiu bem.

• Treino dos pais:

O trabalho dos pais terá de se basear no treino de estratégias que lhes permitam controlar o comportamento do filho e melhorar a sua interacção com os colegas. Para tal, devem apresentar modelos de comportamento adequados e devem premiar os comportamentos adequados, ignorando os não adequados.

• Tratamento com intervenção ao nível da escola:

Segundo vários psicólogos, o tratamento que tenha como alvo as áreas académicas é mais eficaz. Os professores devem assumir uma perspectiva mais educativa do que comportamentalista. O professor deverá também alterar o seu discurso e métodos de aprendizagem de modo a que a criança se mantenha interessada no assunto. O professor deverá também premiar bons comportamentos e aplicar sanções aos maus comportamentos.


Engano, ou não...


Hiperactividade traduz-se pela incapacidade extrema de uma pessoa conseguir concentrar-se num único aspecto ou numa única tarefa. Como consequência traduz-se num comportamento em que a criança demonstra movimentos excessivos e desadequados, chegando mesmo a não obedecer a ordens superiores.
Por vezes, esta perturbação poderá ser confundida com falta de educação. De modo a evitar este engano existem critérios de diagnóstico.

Para efeito, estão abaixo os critérios:

Diagnóstico para uma criança hiperactiva:

1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas?
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou actividades de lazer?
3. Parece não estar ouvindo quando se fala directamente com ele?
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações?
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e actividades?
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado?
7. Perde coisas necessárias para actividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros)?
8. Distrai-se com estímulos externos?
9. É esquecido em actividades do dia-a-dia?
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira?
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado?
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado?
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em actividades de lazer de forma calma?
14. Não pára ou frequentemente está a “mil por hora”?
15. Fala em excesso?
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas?
17. Tem dificuldade de esperar sua vez?
18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos)?

As 18 perguntas acima descritas são avaliadas, cada uma em: não apresenta estes sintomas (NADA); apresenta os sintomas mas sem qualquer relevância (POUCO); apresenta visivelmente os sintomas (BASTANTE); e apresenta os sintomas em demasia (DEMAIS).

Como avaliar:

1. Se existem 6 ou mais itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” nas perguntas de 1 a 9 - existem mais sintomas de desatenção do que os esperados numa criança/ adolescente normal.
2. Se existem 6 ou mais itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” nas perguntas de 10 a 18 – existem mais sintomas de hiperactividade e impulsividade do que os esperados numa criança normal.
3. O questionário SNAP-IV é útil para avaliar apenas o primeiro dos critérios (critério A) para se fazer o diagnóstico. Existem outros critérios que são necessários.

Critério A: Sintomas evidenciados.
Critério B: Alguns dos sintomas têm de estar presentes antes dos 7 anos de idade.
Critério C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (ex:. ambiente escolar, social, familiar, etc…)
Critério D: Existem dificuldades ou problemas evidenciados em qualquer um dos meios onde a criança se insere.
Critério E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a Hiperactividade.

O diagnóstico de TDAH é feito com base nos sintomas clínicos relatados pela criança e pelos seus familiares e assim, interpretados por um especialista. Pelo que, o electroencefalograma, o mapeamento cerebral, a tomografia computorizada, a ressonância magnética ou mesmo o potencial evocado não podem fornecer um diagnóstico.


As crianças com este problema constituem um grupo heterogéneo. Não existe um medicamento, uma cura ou um método de tratamento específico. Cada caso é um caso, o tratamento deve-se adaptar às necessidades da criança.